!!!!!! INTERESANTE, PARA CHICAS EN FIV-ICSI ¡¡¡¡¡¡

PUNCION Y TRANSFER

Recogida de los ovocitos mediante punción guiada con ecografía.
Se realiza de 34 a 38 horas tras la inyección de HCG. En nuestro programa, al igual que la inmensa mayoría de los centros hemos eliminado la laparoscopia para la captación de ovocitos, con lo cual ya no es necesario administrar una anestesia general, suprimiendo así los riesgos derivados de ella. La recogida de los ovocitos se hace mediante la punción de los ovarios con una aguja fina que está en una guía que se adosa a una sonda de ecografía transvaginal y un sistema de aspiración de presión controlada. La punción se puede realizar sin anestesia de ningún tipo pero, generalmente, con el fin de evitar que sea doloroso usamos una anestesia local o una sedación (siempre manejada por un anestesista) y en determinados circunstancias si se piensa que puede haber aun molestias (si los ovarios son poco accesibles o la sensibilidad de la paciente al dolor es elevada) la paciente puede solicitar el uso de una anestesia locorregional o general. En todos los casos la punción se hará en un quirófano homologado para el fin, con todas las medidas de seguridad necesarias.

Es quizás el día más importante de todo el ciclo y del que depende bastante el resultado final.

Se hace en la propia Clínica y tras la misma pasará a una de las habitaciones donde quedará en observación y hará unos momentos de reposo. Tras ello la mujer puede ir a su casa o a la residencia que tenga para esos días, que recomendamos se encuentre dentro de su ciudad a fin de evitar largos desplazamientos (más de 2-3 horas). Ese día deberá evitar realizar actividades peligrosas (conducir) o ingerir alcohol. En algunos casos puede manchar escasamente o tener la orina teñida con sangre, eso no debe ser motivo de alarma puesto que cede espontáneamente.

Ese día hace falta una muestra de semen fresco que podrá obtenerse en su casa siempre que no pase más de una hora desde que se obtiene hasta que llega al laboratorio de FIV. Realice el transporte del semen en un bote estéril de orina (de venta en farmacias) cubierto de papel de aluminio y en un bolsillo para que no se enfríe excesivamente. Hay que procurar que la muestra sea completa. No se puede recoger en un preservativo puesto que éstos presentan sustancias espermicidas. Si se tardase más de una hora es preferible la obtención en la Clínica. Si el seminograma del estudio es muy deficiente, en los casos que el varón tenga dificultades para obtener la muestra o bien no pueda estar presente el día de la punción, procederemos a congelar previamente el semen. Por favor, háganos saber con antelación si este tema le preocupa y tendremos congelada una muestra de semen por si acaso.

Para que la muestra de semen sea la óptima es conveniente una abstinencia sexual previa de 1-4 días. No es bueno más tiempo de abstinencia.

Inmediatamente tras la punción sabremos el número de óvulos extraído, puesto que el líquido aspirado se visualiza en el laboratorio contiguo al quirófano de punción, procediéndose a la separación de los ovocitos del liquido folicular en el que vienen inmersos, suspendiéndolos en un medio de mantenimiento adecuado y colocándolos sobre la marcha en el incubador hasta que al poco tiempo se proceda a la fecundación de los mismos. Este procedimiento de separación inmediata de los ovocitos es fundamental, puesto que en casi siempre el líquido folicular viene mezclado con más células ocasionadas en la punción y que pueden ser perjudiciales para el ovocito en caso de no ser procesado con rapidez, la contigüidad del laboratorio al quirófano de punción en la clínica soluciona el problema y nos ayuda a conseguir mejores porcentajes de fecundación. Cuanto mejor sea el estado de los óvulos extraídos, mayores serán las probabilidades de éxito.

Aunque es poco frecuente cabe la posibilidad de no encontrar ningún óvulo tras la punción. Suele producirse en casos de mala respuesta ovárica y bajo número de folículos, en el síndrome del folículo vacío o en casos de olvidos o errores en la administración de la HCG. En ese caso se evaluarán las causas y se indicará a la pareja una pauta de tratamiento diferente a fin de intentar corregir dicha circunstancia. También es posible que todos los óvulos recogidos sean de mala calidad, esto quiere decir que los óvulos han respondido mal al tratamiento produciendo óvulos que no pueden ser fertilizados. Como en el caso anterior, se estudiará una pauta distinta de tratamiento par intentar mejorar la respuesta.d) 4ª fase. Proceso de Fertilización en el laboratorio.
Tras extraer los óvulos el equipo de biólogos especialistas en reproducción humana tratará de conseguir la unión de los óvulos de la mujer con los espermatozoides del varón. Existen básicamente dos procedimientos: la inseminación ovocitaria y la microinyección espermática (ICSI).

De la ICSI hablaremos más adelante. Respecto a la inseminación ovocitaria (FIV clásica) se puede decir que consiste en colocar un óvulo en una microgota de un medio de cultivo enriquecido, en condiciones de CO2 y temperatura ideales, junto con unos 25 a 50 mil espermatozoides para que estén en contacto físico y así favorecer que uno de los espermatozoides entre de forma natural en el óvulo y lo fecunde. Si se produce la fertilización se observará de forma protocolizada el crecimiento de los embriones.

Al día siguiente de la punción el biólogo del laboratorio les informará de cómo ha ido el proceso, si ha habido o no fertilización, el número y calidad de los embriones conseguidos y en caso afirmativo el día y la hora a la que debe de acudir la pareja para realizar la transferencia. El marido debe de estar localizado ese día por si fuese necesario que aporte otra muestra a fin de reinseminar los óvulos.

En el caso que no se logre la fertilización el proceso no puede continuar. Los biólogos estudiarán con detalle si la causa está en los óvulos, los espermatozoides o si es un factor inmunológico, con esa información se programará una nueva pauta de tratamiento para solventar dicho problema. Se da con relativa frecuencia en mujeres de edad cercana a los 40, con escasos folículos y con alteraciones ováricas, la causa de la ausencia de fertilización es la baja calidad de los óvulos. Si sucede en su caso, aunque no es un buen precedente, no debe de preocuparse en exceso, ya que en muchas ocasiones cambiando el tratamiento en un ciclo posterior, y pasando a ICSI, podemos mejorar las respuestas. Muchas veces observamos que, sin saber cual es la causa concreta, los ovarios responden mal durante un ciclo y bien al siguiente, incluso con la misma medicación. Si el fallo se encuentra en la capacidad de los espermatozoides en fertilizar o en una incompatibilidad inmunológica entre el óvulo y el espermatozoide cabe la posibilidad de realizar una microinyección de los espermatozoides en el óvulo en un ciclo posterior. En algunos casos si la calidad del óvulo la permite aún se puede intentar realizar una ICSI de rescate sobre los óvulos que aún estén en buen estado, para solventar el problema.

La nueva ley de reproducción 45/2003 refiere: “… con el objeto de evitar la generación de preembriones supernumerarios fuera de los casos en los que sea necesario, se establece que se fecundará un máximo de tres ovocitos que puedan ser transferidos a la mujer en el mismo ciclo, salvo en los casos en los que lo impida la patología de base de los progenitores”. “Las tipologías fisiopatológicas de estos casos en los que se permita fecundar un número mayor de ovocitos, siempre que sea asumible por la pareja dentro de su proyecto reproductivo, serán especificados en un protocolo elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo con el asesoramiento e informe previo de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.”

e) 5º fase. Transferencia de los embriones.
La transferencia del embrión es un proceso no doloroso que no requiere anestesia. Consiste en colocar a la paciente en posición ginecológica y se introducen los embriones en el útero mediante una cánula muy fina que ha sido colocada en el interior del útero a través del orificio cervical. Se realiza normalmente de 2 a 6 días después de la punción, aunque lo más habitual es dos-tres días después.

En función de las características de la paciente y de los embriones se procederá a la transferencia del número más idóneo para la pareja. Tenga en cuenta que nosotros sólo le haremos una recomendación respecto al número de embriones a transferir pero que la decisión final es de la pareja, no dude en consultar sus dudas. La ley 45/2003 limita a tres el número máximo de embriones a transferir por ciclo.

En la clínica la transferencia de los embriones es ecoguiada, controlando todo el proceso mediante ecografía, a fin de saber exactamente el lugar donde se depositan. Con ello hemos conseguido aumentar significativamente las tasas de embarazo.

Tras la transferencia la paciente pasará a una de las habitaciones de la clínica donde deberá permanecer al menos unos 60 minutos, y después marchará a su casa donde continuará en reposo relativo las 48 horas siguientes; posteriormente puede hacer su vida normal, siempre que no haga esfuerzos. Si la pareja es de fuera puede volver a su lugar de procedencia el mismo día del transfer. Se recomienda no tener relaciones sexuales, evitar los esfuerzos violentos y el deporte durante las dos semanas posteriores a la transferencia.

Aconsejamos a la pareja, aunque sabemos que es difícil, desconectarse mentalmente de todo el proceso durante esos días, evitando estados de excesiva ansiedad y estrés. Han puesto ya de su parte todos los esfuerzos necesarios, ya sólo queda esperar con la mayor tranquilidad posible los resultados. Sepan que si han llegado a la fase de transferencia de embriones han salvado la mayoría de los obstáculos y que sólo queda la última parte, la implantación del embrión en el útero.

En la mayoría de los casos se administra un tratamiento en esta fase, bien con progesterona vía vaginal/oral (PROGEFFIK, UTROGESTAN, CRINONE) o bien con HCG (HCG LEPORI), este tratamiento se mantiene, bien hasta los tres meses de embarazo o hasta que baje la regla. Normalmente a los 12 días de la transferencia se suele determinar b-HCG en sangre para comprobar el embarazo, si es positivo llame a consulta para citarse en unas dos semanas para realizar la primera ecografía; si es negativo debe repetir el análisis a los 2 días para comprobar que es negativo antes de cortar la medicación, a fin de evitar posibles errores en la determinación de la primera analítica. Si no le baja la regla, o bien sólo mancha de forma escasa, debe de continuar la medicación hasta que se le indique.

Congelación de embriones y su posterior descongelación para transferencias. En los casos en que exista algún preembrión que no se transfiera (contraindicación médica, imposibilidad social, o decisión de la pareja de reducir en número de preembriones a transferir) se procederá a congelar (criopreservación). Estos preembriones permanecen congelados a -196ºC. Este proceso de congelación y descongelación, en determinados casos, tiene un efecto negativo sobre los embriones, de forma que no todos los descongelados son viables, lógicamente sólo se transferirán los viables. En caso de utilizar posteriormente los embriones congelados la mujer no necesitará ningún tratamiento o a lo sumo un tratamiento hormonal suave, solamente deberá acudir a realizarse los controles ecográficos y para el día de la transferencia. El mantenimiento de los preembriones congelados más de tres meses, su descongelación y posterior transferencia tiene un coste que es independiente del proceso de FIV. Otra cuestión importante que debe de conocer es que los niños nacidos por transferencia de un embrión descongelado tienen las mismas tasas de normalidad que los nacidos por métodos naturales. Con las últimas técnicas introducidas en el laboratorio tenemos una tasa de gestación ligeramente inferior a la de los embriones en fresco.

Por si a una pareja le quedan embriones congelados dispone: “…las parejas deberán de firmar un compromiso de responsabilidad sobre sus embriones supernumerarios, que se mantendrán criopreservados por un plazo máximo equivalente a la vida fértil de la mujer, con objeto de que le sean transferidos en intentos posteriores”. En este documento “…se incluirá una cláusula por la que la pareja o la mujer, en su caso, otorgarán su consentimiento para que, en el supuesto que los preembriones criopreservados no les fueran transferidos en el plazo previsto, sean donados con fines reproductivos como única alternativa”.

Igualmente la ley establece que no se puede comenzar un nuevo ciclo de reproducción si la pareja, o la mujer en su caso, tiene preembriones criopreservados en algún centro nacional de reproducción asistida.