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Epidemiología y complicaciones obstétricas en el embarazo conseguido por técnica de fecundación in vitro-microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI)

La esterilidad es un problema social y de salud de nuestra población, entendida como la incapacidad para conseguir embarazo tras un año de relaciones sexuales desprotegidas (1). Los embarazos obtenidos por técnicas de reproducción asistida (TRA) se han incrementado en los últimos años, siendo varias las causas implicadas, como factores ambientales, culturales, sociales o nutricionales, que pueden dar lugar a un cambio en el estilo de vida, aumento del estrés o alargamiento de la edad reproductiva.
Epidemiología y complicaciones obstétricas en el embarazo conseguido por técnica de fecundación in vitro-microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI)

Actualmente, el 10-15% de las parejas en torno a los 15-44 años presentan una historia de Esterilidad . En Estados Unidos, cerca del 1% del total de nacimientos es debido TRA , alcanzándose cifras de 1 de cada 50 nacidos vivos en Suecia, o 1 de cada 60 nacidos vivos en Australia (2).

 

Recientes publicaciones de la literatura científica concluyen que existe un mayor riesgo de eventos perinatales adversos en los embarazos obtenidos por técnicas de Fecundación In Vitro (FIV), comparados con gestaciones espontáneas. Este hecho no sólo es debido al incremento de embarazos múltiples, sino que estudios en gestaciones únicas también lo demuestran, como es el caso del metaanálisis publicado en el año 2004 por Jackson y cols (4). En este estudio se obtiene un incremento de riesgo de mortalidad perinatal, parto pretérmino, bajo peso al nacer (< 2500g), muy bajo peso al nacer (< 1500g), y Feto pequeño para la edad gestacional.

 

En cuanto a la vía del parto de los embarazos obtenidos por TRA, se ha observado, tanto en gestaciones únicas como en gemelares, un aumento de la tasa de cesáreas, especialmente electivas, respecto a las gestaciones espontáneas (5).

 

Aunque cada vez es mayor el número de publicaciones en este campo, son necesarios más estudios sobre el perfil del Embarazo que se obtiene mediante este tipo de técnicas en nuestro medio. Es por ello, que se realiza este estudio con el objetivo de describir la prevalencia de las complicaciones obstétricas en los embarazos obtenidos por técnica de fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI) en nuestro hospital, durante el segundo y tercer trimestre de la gestación viable, parto y resultados perinatales.

Material y métodos

Diseño del estudio:

Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal. Se recogieron los datos de embarazos conseguidos por técnica de fecundación in vitro/microinyección intracitoplasmática de Espermatozoides (FIV-ICSI), desde marzo de 2009 a enero de 2013, mediante muestreo tipo consecutivo, de parejas que acudieron a la URA (Unidad de Reproducción Asistida del Hospital Torrecárdenas) con algún tipo de disfunción reproductiva (factor masculino, factor femenino o factor mixto). El procedimiento mediante el cual se obtuvo “éxito” (embarazo y posterior RNV), depende del tipo de disfunción reproductiva:

 

Esterilidad o Infertilidad de Origen desconocido (EOD), trastornos en el ciclo ovárico de la mujer, Endometriosis leve o moderada, imposibilidad de depositar el Semen en la vagina, factor masculino leve o moderado: en tales casos se recomienda la inseminación artificial con semen conyugal (IAC) o de donante (IAD).

 

Factor masculino severo o muy severo, casos con fallo de fecundación en FIV convencional previa, casos con muestras valiosas de semen como por ejemplo semen congelado en pacientes con cáncer y vasectomizados, cuando se obtienen espermatozoides directamente desde el testículo, sea por obstrucción de los conductos deferentes, Agenesia de los mismos, problemas con la eyaculación, etc, enfermedades infecciosas del varón como el VIH, hepatitis B o C en las cuales aumentaría el riesgo de contagio de la mujer si se hiciese FIV convencional, una indicación relativa sería un número bajo de ovocitos captados en la estimulación ovárica: en tales casos está indicada la Microinyección Intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) o en ciertos casos FIV convencional.

 

La Inseminación artificial Conyugal (IAC) deposita una concentración mínima de espermatozoides (> 3 x 106 /mL) capacitados de manera no natural en la mujer mediante instrumental especializado y utilizando técnicas que remplazan a la copulación, en el útero, con el fin de conseguir un embarazo. De igual modo se realiza la Inseminación Artificial de Donante (IAD), pero el semen procede de donante.
El procedimiento de ICSI o FIV convencional requiere instrumental más complejo y personal con Capacitación adecuada, en resumen, consiste: en la fecundación de los ovocitos por inyección de un espermatozoide en su citoplasma mediante una micropipeta, previa obtención y preparación de los Gametos con el fin de obtener embriones que puedan transferirse al útero materno. Con esta técnica se prescinde de la reacción acrosómica (unión del espermatozoide con la zona pelúcida, penetración de la zona, unión y fusión del espermatozoide con el oolema. En la unidad del Hospital Torrecárdenas en el periodo de muestreo, se realizó transferencia de preembriones, al útero materno, de calidad A, B, C o D (según criterios de clasificación embrionaria de ASEBIR) en día de desarrollo embrionario D+3 o tras 72 horas postinseminación de ovocitos. La confirmación de embarazo, se obtuvo tras 14 días de inseminación de semen (en el caso de inseminación artificial de espermatozoides) o inseminación de preembriones (en el caso de ICSI o FIV convencional), mediante la determinación de gonadotrofina coriónica humana (en orina o bien la fracción beta en suero sanguíneo).

 

En este estudio solo se tuvieron en cuenta aquellas parejas con un tipo de disfunción reproductiva para la que estaba indicado el procedimiento que hemos denominado Microinyección Intracitoplasmática de Espermatozoides o ICSI (solo en algunos casos, menos del 2% se utilizó FIV convencional).

 

Del listado inicial de gestantes se incluyeron aquellas que cumplían los criterios de inclusión, obteniendo los datos de las variables del estudio a partir de la historia clínica e informe de alta, siguiendo la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. Este estudio cumple los requisitos éticos del Comité de Ética e Investigación del Hospital Torrecárdenas.

 

Población de estudio:

 

Del listado inicial de 270 embarazos obtenidos por técnica FIV-ICSI en nuestro hospital desde marzo de 2009 hasta enero de 2013, se seleccionaron aquellos que cumplían los criterios de inclusión, obteniendo una muestra final de 75 gestantes.

 

Criterios de inclusión:

 

Embarazos obtenidos por técnica FIV-ICSI, desde marzo de 2009 hasta enero de 2013, incluyendo aquellas gestaciones viables, a partir de las 22 semanas cumplidas, cuyo control y asistencia al parto tuvo lugar en nuestro hospital.

Criterios de exclusión:

  1. Gestaciones obtenidas por técnicas FIV-ICSI en otros centros, de forma espontánea o por otras técnicas de reproducción no FIV-ICSI
  2. Gestaciones cuyo control y/o asistencia al parto no tuvieron lugar en nuestro centro, o aún no había tenido lugar el parto durante el momento de recogida de datos del estudio.
  3. Pérdidas gestacionales de menos de 22 semanas de gestación.

Recogida de datos y variables

 

Se realiza una recogida amplia de variables a partir de la historia clínica e informe de alta. Se incluyen datos epidemiológicos, como son la edad, nacionalidad (española, magrebí, centroafricana, sudamericana u otras), paridad, causa de esterilidad (femenina, masculina, mixta o desconocida) y tipo de gestación (simple o múltiple). Además, se anotan los antecedentes personales de forma detallada (hábitos tóxicos, síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedades respiratorias, cardiacas, renales, vasculares, hepáticas, psiquiátricas, trombofilias, trastornos tiroideos, hipertensión arterial crónica y diabetes pregestacional) y el tratamiento médico prescrito durante la gestación (heparina, antihipertensivos, Hormona tiroidea, insulina, u otros), excluyendo la Progesterona, hierro y suplementos vitamínicos, ya que prácticamente están presentes en todas las gestaciones.

 

Se recogen las complicaciones obstétricas, siguiendo las definiciones publicadas en los protocolos actualizados de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), incluyendo trastornos hipertensivos del embarazo (hipertensión arterial gestacional, Preeclampsia y eclampsia), diabetes gestacional, colestasis gravídica, amenaza de parto pretérmino (APP) y/o parto pretérmino (aquel parto que se produce < 37 semanas de gestación, incluyendo como caso de APP aquella gestante que requirió tratamiento tocolítico por presencia de dinámica y modificación cervical clínica o ecográfica), rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) (< 37 semanas), corioamnionitis, trastornos placentarios (placenta previa, desprendimiento prematuro de Placenta normoinserta (DPPNI) u otros) y crecimiento intrauterino restringido (CIR) (definido feto CIR como aquel con peso estimado < percentil 3 para la edad gestacional o alteraciones hemodinámicas detectadas por ecografía doppler). Por último, se recogen datos sobre el parto (semanas de gestación, forma de inicio y finalización del parto, incluyendo los motivos de la intervención) y el recién nacido (peso, test de Apgar, malformaciones congénitas, tipo de reanimación, lugar y motivo de ingreso, y mortalidad perinatal).

Análisis estadístico

Los datos se recogieron en el programa SPSS versión 21, donde se realizaron los cálculos de frecuencia en las variables cualitativas, y medidas de centralización y dispersión en las variables cuantitativas.

 

Referencias Bibliográficas

 

Para la búsqueda bibliográfica se utilizaron las bases de datos: PUBMED, MEDILINE, y otros recursos de medicina basada en la evidencia (UPTODATE), usando como palabras clave: “in vitro fertilization”, “preeclampsia”, “pregnancy outcomes”, “fetal growth restriction”, “preterm delivery”, entre otros. Estudios en animales y series de casos fueron excluidos. Se incluyeron revisiones, ensayos clínicos, metaanálisis, guías de práctica clínica y estudios observacionales, publicados en revistas con factor de impacto entre el año 2000 y 2013, ambos incluidos.

Aspectos éticos

El estudio de investigación respeta los principios fundamentales establecidos en la declaración de Helsinki, así como los establecidos en el convenio del consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina y los establecidos en la Legislación española en el campo de la bioética.

 

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. Sólo se transmitirán a terceros y a otros países los datos recogidos para el estudio que en ningún caso contendrán información que le pueda identificar directamente, como nombre y apellidos, iniciales, dirección, nº de la seguridad social, etc.

 

De igual modo la realización del estudio ha seguido las normas éticas establecidas y la aprobación de la comisión de Ética e Investigación del Hospital (CEIC- Almería del Complejo Hospitalario Torrecárdenas).