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ABORTO ESPONTANEO O ABORTO HABITUAL

Una de las claves para el tratamiento del aborto habitual es saber cuando iniciar la búsqueda de un problema. Dado que la mayoría de las pacientes tendrán alguna vez un aborto y más de la mitad de las pacientes pueden tener un embarazo exitoso sin ningún tratamiento, incluso luego de tres abortos, parecería que no fuera necesario ningún tratamiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, las mujeres con factores de riesgo como edad materna avanzada, antecedentes de oligomenorrea, pueden beneficiarse de una evaluación médica más exhaustiva. En un ambiente de ansiedad de los padres junto con la incertidumbre en el diagnóstico y manejo, es importante un buen apoyo emocional y consejo profesional con respecto a probables riesgos. La pérdida precoz del embarazo es la complicación más frecuente de la gestación. Esto ocurre en casi el 75% de las mujeres que intentan quedar embarazadas.1 La mayoría de estas pérdidas no se diagnostican y ocurren antes o durante el siguiente período menstrual.2 El otro 15% a 20% son abortos espontáneos o embarazos ectópicos diagnosticados luego del reconocimiento clínico de embarazo. La mayoría de las mujeres sanas no requieren ningún estudio luego de uno o incluso dos abortos. Aproximadamente el 80% al 90% de las mujeres con un solo aborto espontáneo tendrán un embarazo normal en la siguiente oportunidad.3 La probabilidad de tener un embarazo exitoso es mayor si la mujer tiene el antecedente de hijos vivos previos y es menor si es mayor de 35 años. Luego de dos abortos, las parejas normalmente quieren saber el riesgo que padecen de tener otra pérdida y como pueden evitarla. En la mayoría de los casos no se encuentra una causa y la eficacia de los tratamientos empíricos es cuestionable; frecuentemente, lo que más puede ofrecer el profesional es apoyo emocional y consejo acerca de futuros embarazos.

DEFINICION:
La organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a 20 a 22 semanas de gestación. La definición de aborto recurrente varía. Clásicamente, el punto de corte fue tres o más abortos espontáneos. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos abortos se puede considerar una abortadora habitual y merece un estudio más exhaustivo.4 En una paciente con una historia de 2 pérdidas, el riesgo de una pérdida posterior es del 25%, mientras que el antecedente de 3 abortos aumenta el riesgo de un cuarto al 33%.4 Hasta la fecha, no hay un punto de corte categórico que sugiera cuando iniciar el estudio de la paciente o algún tratamiento.

ETIOLOGIA:
Aproximadamente el 5% de todas las parejas que intentan concebir tienen dos abortos espontáneos consecutivos y el 1% tienen 3 o más pérdidas. Se estableció que incluso luego de tres abortos, una paciente que no recibe tratamiento específico puede quedar embarazada y tener un recién nacido sano en por lo menos el 50% de los casos.4 El resultado de los embarazos anteriores determina en alguna medida el riesgo de un futuro embarazo. El peor contexto es en base a una paciente con antecedentes de abortos solamente. En este caso el riesgo de aborto aumenta con cada embarazo luego de dos pérdidas. Cuanto más tarde sea el siguiente embarazo luego de un aborto, mayor es el riesgo de un nuevo aborto. Incluso si la paciente lograr retener el embarazo hasta el segundo trimestre, tiene un mayor riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y de amenaza de parto pretérminio. Determar la causa del aborto recurrente es muy complicado. Las pérdidas en el primer trimestre son a veces, pero no siempre, debido a defectos genéticos. Sin embargo, en mujeres con pérdidas en el segundo trimestre de causas no genéticas, el aborto recurrente en la misma paciente puede tener distinta etiología.

LAS CAUSAS DE ABORTO HABITUAL

Las causas del aborto habitual incluyen:

Factores de implantación
Factores genéticos
Factores autoinmunes
Factores endócrinos
Factores infecciosos
Factores aloinmunes
Defectos anatómicos uterinos.

FACTORES DE IMPLANTACION:
La implantación es un proceso complejo y finamente programado que involucra muchas interacciones entre la población celular materna y fetal. Factores polipeptídicos llamados citoquinas proveen señales cruciales, posiblemente ejerciendo un efecto positivo en la implantación. El endometrio produce citoquinas que pueden ser requeridas para el reconocimiento materno y el sostén del blastocisto. Por lo tanto, un defecto en las citoquinas puede llevar al fracaso en la implantación pero el mecanismo exacto para esto no ha sido establecido.

FACTORES GENETICOS:
Entre el 50% y 60% de los abortos espontáneos del primer trimestre muestran evidencia de defectos genéticos; la más común es la trisomía seguida por la cromosomopatía ligada al X y la poliploidía.5 Cuando se dispone de tejido embrionario o fetal y la longitud cráneo-caudal es de por lo menos 30 mm, el examen morfológico puede predecir el cariotipo en más del 98% de los casos. Alrededor del 33% de todos los fetos malformados y el 66% de los embriones malformados tienen anomalías cromosómicas.5 Los arreglos estructurales se encuentran en el 3% de las anomalías citogenéticas.3 De las translocaciones familiares alrededor del 66% son de origen materno y el resto son paternas. Aproximadamente el 50% de todas las translocaciones no balanceadas aparecen de novo durante la gametogénesis. El riesgo de procrear un feto vivo con trisomía 21 es del 10% al 15% si la madre porta la anomalía y del 2% si el portador es el padre; aproximadamente el 50% de los casos terminan en aborto espontáneo. Cuando la translocación involucra los cromosomas 13 y 14, el riesgo es del 1% independientemente del progenitor involucrado. El nacimiento de un niño con trisomía aumenta el riesgo de trisomía en el próximo embarazo en un 1%.3 Las anomalías causadas por la mutación de un único gen (Mendeliana) o de varios loci (poligénico o multifactorial) no pueden ser detectados por un análisis de cariotipo. Sin embargo, las técnicas de fluorescencia y de hibridización in situ pueden identificar estos defectos. El trabajo acerca de los mecanismos moleculares (e.j., la estructura y función de la adhesión celular, proteinas involucradas en la respuesta inmune) que pueden ser responsables del aborto habitual recién está empezando. En embarazos anembrionados, las técnicas de genética molecular que utiliza microsatélite y pruebas Y-específicas pueden demostrar la contribución materna y paterna. El tratamiento de las anomalías cromosómicas es limitado y se basa en el asesoramiento futuro, el empleo de donante del huevo o esperma y la adopción.

FACTORES AUTOINMUNES:
Las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) se asocian con un aumento en el riesgo de aborto, generalmente relacionado con anticuerpos antifosfolipídico (aPL); de 7% al 30% de las mujeres con LES tienen aPL.6 Las mujeres sanas con aPL tienen un mayor riesgo de aborto recurrente. Hay tres tipos de aPL con relevancia clínica: el anticoagulante lúpico (AL), el anticuerpo anticardiolipina (aCL) y la VDRL falso positivo. La presencia del aPL se relaciona con condiciones médicas adversas, incluyendo aborto, trombosis arterial y venosa, trombocitopenia autoinmune y anemia hemolítica autoinmune.7 Alrededor del 80% de las pacientes con aPL y muerte fetal muestran evidencia de trombosis e infarto placentario.7 El método más común de screening para AL es el tiempo parcial de tromboplastina activada, el veneno de víbora de Russell diluida y el tiempo de coagulación con kaolin. La presencia de aCL se detecta por ELISA utilizando la cardiolipina purificada como antígeno. El uso de la aspirina en bajas dosis La aspirina en bajas dosis (75 mg/d) y la prednisolona (40 a 60 mg/d) en pacientes con aPL durante el embarazo se asocia con una tasa de sobrevida fetal de más del 50%.7 Alternativamente, el uso de heparina, 15,000 a 20,000 unidades/día, pueden mejorar los resultados en un 70% de estos embarazos.7 Hay que destacar que el aPL puede estar presente en embarazos normales y pacientes con abortos recurrentes pueden tener un embarazo de término sin recibir tratamiento. Hay que tener en cuenta que la aspirina y la heparina se asocian a u mayor y más severo riesgo de sangrado. Dado que el riesgo de sangrado con estas dos drogas existe, es aconsejable evaluar los riesgos y beneficios de la terapéutica anticoagulante y explicarle a la paciente. Los anticuerpos antinucleares (ANA) no han sido comprobados como responsables de los abortos recurrentes. Por lo tanto, los análisis de ANA no necesitan ser incluidos en la evaluación de la abortadora habitual.8

FACTORES ENDOCRINOS:
La El rol de los factores endocrinos en el aborto habitual es controversial, pero se sabe que contribuyen a la infertilidad.

Diabetes Mellitus. No hay estudios que vinculen la diabetes mellitus subclínica o bien controlada como una causa de aborto recurrente.9 Sin embargo, las mujeres con diabetes insulino-dependientes mal controladas tienen una tasa 2- a 3 veces mayor de aborto espontáneo que las mujeres no diabéticas. Para una paciente con la pérdida de un embarazo en el segundo o tercer trimestre o signos clínicos de diabetes, se debe realizar una curva de tolerancia a la glucosa. De todas maneras, para la mayoría de las pacientes con abortos espontáneos en el primer trimestre, no se les indica un test de tolerancia a la glucosa de rutina.10

Patología Tiroidea. En 1950 y 1960, se pensaba que el hipotiroidismo causaba esterilidad y aborto. A pesar de ello, hay estudios recientes que utilizan técnicas de radioinmunoensayo para determinar la función tiroidea que no encontraron evidencia que avale que la enfermedad tiroidea puede causar abortos a repetición. De todas formas, la medición de los anticuerpos tiroideos puede ser útil en el diagnóstico del origen del aborto recurrente1

Defecto en la fase lútea (DFL). La excisión del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas de gestación provoca aborto en la mayoría de las mujeres pero es controvertido el rol de la fase lútea en el aborto habitual. El DFL se define como un déficit en la cantidad y/o duración de la esteroideogénesis y se caracteriza por una madurez inadecuada del endometrio. Esta condición puede diagnosticarse por el dosaje seriado de progesterona, el fechado endometrial que está 2 o más días desfasado en por lo menos 2 ciclos, registros de temperatura basal anormal, medida del grosor endometrial por ecografía y/o análisis de proteinas endometriales. El tratamiento del DFL es controvertido debido a la falta de estudios controlados. La terapéutica más utilizada es el suplemento de progesterona intramuscular o por medio de tabletas vaginales. Otras opciones incluyen el citrato de clomifeno y gonadotrofina coriónica humana (hCG) durante la fase lútea. La tasa de embarazo exitoso reportado es del 70% al 80%.12

Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP). Es bien sabido que el SOP puede ocasionar alteraciones del ciclo desde amenorrea a metrorragia disfuncional, aparte de hirsutismo y esterilidad. Además, la secreción de estrógenos sin oposición puede aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio en 3 veces y probablemente el riesgo de cáncer de mama 3 a 4 veces. Las mujeres anovulatorias con sobrepeso, hiperandrogenismo e hiperinsulinismo deberían tener cuidado con respecto al alto riesgo de desarrollar diabetes. Las pacientes con SOP parecen tener un mayor riesgo de aborto espontáneo. Esto fue atribuido a los altos niveles de hormona luteinizante (LH) que puede producir un ambiente adverso para el ovocito, tal vez induciendo una madurez prematura y la finalización de la división meiótica. La hipersecreción tónica de LH ocurre sólo en mujeres con SOP. Mientras que valores elevados de LH en presencia de niveles bajos o normales de hormona folículo-estimulante (FSH) es diagnóstico, esta condición es muchas veces evidente por la clínica únicamente. El 20% al 40% de las pacientes con SOP no presentan altos niveles de LH con inversión de la relación LH:FSH. Se debe considerar la supresión de LH antes de cualquier tratamiento. La inducción de la ovulación se puede lograr con citrato de clomifeno, gonadotrofina menopáusica humana (hMG) o FSH pura. La desensibilización pituitaria o down-regulation con hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) previo a la utilización de FSH o hMG puede mejorar la tasa de embarazos y ahora se está usando en la mayoría de los centros de reproducción.