Reseñas

Primera aplicación en España de la selección genética de embriones para conseguir un embarazo de un feto con un Rh compatible con la madre en una pareja de alto riesgo…

El Instituto Europeo de Fertilidad (Madrid) y Sistemas Genómicos (Valencia) consiguen, por primera vez en España, que una mujer con “isoinmunización grave al factor Rh” quede embarazada de un feto con un Rh compatible con el suyo. Esta era, y sigue siendo, su mejor opción de poder tener hijos ya que en el seguimiento de su primer embarazo no se le administró la medicación habitual de estos casos. Por eso la mujer genera anticuerpos que destruyen los glóbulos rojos del feto, amenazando seriamente su vida, en caso de tener un Rh diferente al de ella.
El logro ha sido posible gracias a la aplicación de la técnica del Diagnóstico Genético Preimplantación basada en la selección genética de embriones. Hecho que implica el uso combinado de técnicas de reproducción asistida y de genética molecular y, por tanto, la necesidad de estrecha colaboración entre un centro de reproducción asistida y un laboratorio de genética altamente especializados, tal y como ha sucedido en este caso.

El ciclo de fiv se llevó a cabo en el Instituto Europeo de Fertilidad de Madrid, que dirige el Dr. Alfonso de La Fuente. Tras estudiar previamente a la pareja para descartar cualquier patología asociada y adecuar el tratamiento de estimulación ovárica dentro del ciclo de FIV, se obtuvieron 4 embriones.

Se biopsiaron una o dos células de cada uno de los embriones obtenidos y se trasladaron a valencia el mismo día para su análisis y diagnóstico en el laboratorio de DGP molecular de Sistemas Genómicos. Los resultados determinaron que sólo uno de los embriones era Rh-negativo y por tanto compatible con la madre. Ese único embrión fue el que se transfirió al útero materno, implantó y se consiguió el feliz embarazo que actualmente está en curso y se encuentra en su 20ª semana de gestación.

http://www.lainfertilidad.com/centros-reproduccion-asistida/instituto-europeo-de-fertilidad.html

En EE.UU. la tasa de nacidos vivos vía FIV es alrededor del 27% por ciclo (con una tasa de embarazo del 33%), pero las posibilidades de éxito varían mucho dependiendo de la edad de la mujer (o más concretamente, de la edad de los ovocitos que se utilizan).

Cuando se utilizan los propios ovocitos de la mujer (y no de donante), para mujeres por debajo de los 35 años la tasa de embarazo es alrededor de 43% por ciclo (36,5% de nacidos vivos), mientras que para mujeres por encima de 40 la tasa cae drásticamente, hasta sólo un 4% para mujeres por encima de 42 años.
Otros factores que determinan la tasa de éxito incluyen la calidad de los ovocitos y los espermatozoides, la salud del útero y la experiencia de la clínica. Normalmente se transfieren varios embriones simultáneamente, para mejorar la tasa de éxito, lo que tiene como contrapartida el riesgo de embarazo múltiple.

Una técnica reciente consiste en sumergir un embrión en un cultivo de nutrientes durante 5 días hasta que alcanza el estadio de blastocisto. Los médicos determinan entonces qué embriones son los que tienen más posibilidades de desarrollarse. Los de mejor calidad se transfieren al útero de la mujer. De esta manera es posible mejorar la tasa de embarazo sin aumentar el riesgo de embarazo múltiple. Esta es una técnica relativamente nueva y está en fase de experimentación.

Las clínicas con programas de FIV generalmente publican sus tasas de embarazo. Sin embargo, es difícil hacer comparaciones entre clínicas, debido a que los resultados son la consecuencia de muchas variables. Además, los resultados también dependen mucho del tipo de pacientes seleccionados.

Hay muchas razones por las cuales puede no conseguirs un embarazo después de un tratamiento de FIV y transferencia de embriones, entre las cuales se incluyen:

• El momento de la ovulación puede haberse interpretado mal, o tal vez no se pueda predecir, o puede que no ocurra.
• Los intentos de obtener ovocitos que se desarrollen durante el ciclo controlado pueden no tener éxito.
• Los ovocitos obtenidos pueden ser anormales o pueden haber sido dañados durante la extracción.
• Tal vez no se pueda disponer de una muestra de semen adecuada.
• La fecundación de los ovocitos para generar embriones puede no ocurrir.
• La división celular de los ovocitos fecundados puede no tener lugar.
• El embrión puede que no se desarrolle normalmente.
• Puede que la implantación no tenga lugar.
• Fallos con los equipos, infecciones o errores humanos u otros factores imprevistos e incontrolables, que pueden resultar en pérdida o daño de los ovocitos, de la muestra de semen o de los embriones

De acuerdo con un estudio sueco del año 2005 publicado en la revista de Oxford “Human Reproduction”,4 166 mujeres fueron controladas comenzando un mes antes de sus ciclos de FIV, y los resultados no mostraron correlación significativa entre los resultados de la FIV y el estrés psicológico.
El estudio concluía con la recomendación a las clínicas de que si se informaba a los pacientes de FIV de los resultados de dicho estudio, podría ser posible reducir el estrés experimentado durante el protocolo de tratamiento. Aunque tal vez el estrés psicológico experimentado durante un ciclo puede no afectar al resultado de la FIV, es posible que la experiencia de la FIV pueda resultar en estrés que aumente las probabilidades de depresión. Sólo las consecuencias económicas de la FIV (si se recurre a una clínica privada) pueden generar ansiedad y resultar abrumadoras. Sin embargo, para muchas parejas la alternativa es la infertilidad, y la experiencia de la infertilidad en sí misma también puede causar estrés y depresión.

El suelo pélvico se resiente con los embarazos

El embarazo y el parto vaginal son los factores de riesgo más importantes para padecer alteraciones del suelo pélvico, especialmente la incontinencia de orina y el prolapso o caída de la vejiga y del útero. En la ilustración que acompaña al artículo, se ve la diferencia entre un suelo pélvico normal (el de la izquierda) y un suelo pélvico lesionado (el de la derecha).

Cuantos más embarazos y más partos tengamos, más riesgo. Aunque la mayoría de las veces, si los problemas se tratan a tiempo, se pueden solucionar.

Para prevenir problemas, los ejercicios de Kegel

Los ejercicios de Kegel, que consisten en trabajar la zona del periné con contracciones rápidas y lentas, son una opción fácil y eficaz, pero sirven sobre todo para tonificar el suelo pélvico y prevenir lesiones.

Cuando existe ya un problema, es difícil solucionarlo solo con los ejercicios, aunque es recomendable incorporarlos a la vida diaria y realizarlos siempre, aunque los problemas de suelo pélvico hayan desaparecido.

 ¿Cómo se usan las bolas chinas para recuperar el suelo pélvico?

Las bolas chinas son una alternativa estupenda, puesto que obligan a realizar una contracción continua pasiva de la musculatura pélvica, y esto mejora la incontinencia de orina y la calidad de las relaciones sexuales.

Las bolas chinas se meten en la vagina como un tampón, con el hilo hacia fuera.

Intenta retener la bola todo el tiempo que puedas y ve aumentándolo progresivamente. Si el primer día aguantas un minuto, al siguiente intenta aguantar dos, al otro tres…

Si no eres capaz de sujetarla en absoluto, acude a un ginecólogo de una Unidad de Suelo Pélvico para que valore el estado de tu musculatura.

Explíquenos brevemente cómo se planteó el caso de esta pareja.
Una pareja vino al centro después de dos años intentando, sin éxito, tener un hijo. Se les realizó primeramente una FIV-infertilidad masculina grave, cuando sólo se encuentran muy pocos espermatozoides normales en el semen del hombre, o cuando la capacidad de fertilización de los espermatozoides ha disminuido considerablemente.”>ICSI (microinyección) pero hubo que suspender el tratamiento por baja respuesta. El Dr. Alfonso de la Fuente les recomendó, que debido a su edad y al resultado del último intento, lo mejor era someterse a un ciclo de Fecundación in vitro con óvulo de donante (OVODON). Los pacientes, que no se quisieron arriesgar a probar otro ciclo con sus propios óvulos, lo pensaron y acudieron al centro a informarse sobre el tratamiento de OVODON. Rápidamente se consiguió una donante compatible desde el punto de vista médico y de características físicas y comenzó el ciclo. Un mes y medio más tarde la paciente estaba embarazada y nueve meses después nacía su hija.

¿Se habían sometido anteriormente a otros tratamientos de reproducción asistida?

Sí, se habían sometido a un ciclo de FIV-ICSI pero no se llegó a la punción de los folículos por baja respuesta de la paciente, es decir, que la capacidad que sus ovarios tenían para responder a los tratamientos de estimulación no era suficiente como para realizar el ciclo con las mínimas garantías de éxito.

¿Cuáles fueron las primeras pruebas que se realizaron a la pareja?

En Primer lugar, se hizo una historia clínica detallada de la pareja con especial hincapié en antecedentes familiares y/o personales de problemas de reproducción, alteraciones genéticas, malformaciones, etc. A la mujer se le hizo una ecografía transvaginal para valorar el aparato genital interno femenino, una analítica general de la pareja, un estudio hormonal de la mujer y una HSG (histerosalpingografía) o radiografía de útero y trompas para valorar su anatomía y funcionalidad.
Al varón, se le realizó un seminograma o análisis seminal completo con valoración del número movilidad y normalidad morfológica de los espermatozoides.

¿Cuál fue el primer diagnóstico que se les hizo?

Tras la primera batería de pruebas realizadas se llegó a la conclusión de que existía un factor ovulatorio severo (como luego se confirmó por su baja respuesta al tratamiento) y una alteración moderada de los espermatozoides que no impediría la realización de técnicas de reproducción asistida.

¿Qué tratamiento se les propuso y porque?

A la vista de los resultados y tras una información detallada sobre pros y contras de cada tratamiento decidimos realizar un intento de Fecundación in Vitro con microinyección espermática (FIV-ICSI). Tras la regla, la paciente empezó con la medicación y a acudir periódicamente a la clínica a realizarse las ecografías. Tras cuatro controles ecográficos hubo que suspender el tratamiento por baja respuesta y ausencia de folículos. El equipo clínico estudió el caso y recomendó a los pacientes no intentar otro tratamiento de FIV, pues la respuesta sería la misma, y como solución más efectiva les recomendaron someterse a un tratamiento de fiv con óvulos de donante.

¿La edad de la paciente fue un factor influyente a la hora de decidir el tratamiento?

Sin duda el factor más importante que se relaciona con el resultado de los tratamientos de reproducción asistida es la edad de la mujer. En este caso la edad (43 años) no nos permitía realizar ningún tratamiento más sencillo que la Fecundación in vitro y consideramos que fue determinante en la baja respuesta que obtuvimos con el tratamiento, ya que no existía ningún otro factor ovárico que hiciera sospechar que esto podía ocurrir.
¿Por qué no se obtuvo resultados del tratamiento de fiv con sus propios óvulos?
Como decíamos anteriormente esta pareja presentó una baja respuesta al tratamiento (menos de 3 folículos desarrollados) y esta situación, habitualmente, se acompaña de una baja calidad en los óvulos que se pueden obtener y lógicamente esto repercute negativamente en la calidad embrionaria y en las posibilidades de conseguir una gestación.

¿Cuáles fueron los motivos que les llevaron a plantear un tratamiento de fiv con OVODON?

Los motivos fundamentales fueron la baja respuesta en desarrollo folicular constatada en el primer tratamiento y la edad de la mujer.

¿Cómo afrontó la pareja el nuevo tratamiento de FIV?
La pareja valoró esta posibilidad con todas sus connotaciones y finalmente pidieron cita para comunicar al centro que querían comenzar el tratamiento de OVODON. Como es natural, las parejas a las que se les aconseja donación de óvulos pasan por diferentes etapas que incluyen la sorpresa, valoración de los aspectos tanto físicos como psicológicos, y resultados, decantándose finalmente por la utilización de óvulos procedentes de una donante.

¿Que criterios se tuvieron en cuenta para determinar la compatibilidad de la donante con la paciente?
En primer lugar se valora los datos médicos como grupo y Rh, serologías de hepatitis B y C, HIV, sífilis, que deben ser negativos. Además se tiene en cuenta el fenotipo en cuanto a color de ojos, pelo, talla y peso.

¿Fue fácil encontrar una donante compatible?
Debido a que en el Instituto Europeo de Fertilidad contamos con un gran número de donantes esperando ser asignadas a una receptora, fue rápido seleccionar aquella que por grupo sanguíneo y Rh y características físicas era más compatible con nuestra paciente. A esta donante se la realizó un estudio completo tal como marca la legislación nacional y europea con el fin de poder aceptar a una persona como donante de óvulos.

¿Cuáles fueron los resultados obtenidos?
Esta vez, la paciente tuvo que realizar un tratamiento más sencillo con menos controles ecográficos, ya que la donante es quien realiza el tratamiento de estimulación y la punción para extraer los ovocitos que serán inseminados con los espermatozoides de la pareja de la receptora. Dos de los embriones obtenidos se transfieren al útero de la receptora y 4 embriones más fueron congelados para utilizar en un futuro, si ese fuera su deseo.
Dos semanas después de la transferencia de los embriones, la paciente se realizó la Beta de embarazo dando positiva con 232,6.
Las primeras ecografías de embarazo las realizaron en el Instituto Europeo de Fertilidad confirmándose que estaba embarazada de un embrión.

¿Qué grado de satisfacción cree que tiene la pareja con todo el proceso?
Una vez asimilada la nueva situación desde el punto de vista reproductivo aceptando el empleo de óvulos procedentes de una donante, el grado de satisfacción de la pareja es muy alto ante el convencimiento de estar realizando una técnica con unas posibilidades de éxito mucho mayores y de que ser padres va mucho más allá del hecho de aportar el gameto (óvulo/espermatozoide).

¿Qué papel jugó el equipo médico en el tratamiento y en el apoyo a la pareja?
La labor del equipo médico en este tipo de situaciones es fundamental debido a que aparecen nuevas connotaciones en el tratamiento reproductivo sobre todo desde el punto de vista psicológico. Por eso es importante el apoyo del equipo de cara a que la pareja pueda afrontar una nueva situación que no se había planteado anteriormente, como es el hecho de una donación de gametos. Ello conlleva un mayor apoyo y claridad a la hora de valorar todos los aspectos relacionados con estos procedimientos.

Esta pareja presentaba un estudio básico de reproducción en que no aparecían causas graves que dificultaran la posibilidad de conseguir un embarazo. Sin embargo ellos no valoraban la posibilidad de someterse a técnicas de reproducción en las cuales la fecundación fuera extracorporal ni se generaran embriones congelados.

¿Se habían sometido anteriormente a otros tratamientos de reproducción asistida?
Habían realizado previamente 6 ciclos de Inseminación Artificial conyugal en otra clínica sin resultado positivo. Cuando acudieron al Instituto Europeo de Fertilidad, a la vista de los estudios y tratamientos realizados, les propusimos realizar Fecundación in vitro o Transferencia intrauterina de Gametos, esta última acorde con su idea de no congelar embriones y que la fecundación fuera intracorporal.

¿Cuáles fueron las primeras pruebas que se realizaron a la pareja?

MUJER:

• Historia clínica detallada de la pareja con especial hincapié en antecedentes familiares y/o personales de problemas de reproducción, alteraciones genéticas, malformaciones, etc.
• Ecografía transvaginal para valoración del aparato genital interno femenino.
• Analítica general de la pareja y estudio hormonal de la mujer.
• HSG (histerosalpingografía) o radiografía de útero y trompas para valorar su anatomía y funcionalidad.

VARÓN:

• Seminograma o análisis seminal completo con valoración del número movilidad y normalidad morfológica de los espermatozoides.

¿Cuál fue el primer diagnóstico que se les hizo?
Tras la primera batería de pruebas realizadas se llegó a la conclusión de que existía una esterilidad de origen desconocido (esterilidad idiopática). Este tipo de esterilidad afecta aproximadamente a un 10-15% de las parejas con problemas de reproducción, siendo menos frecuente a medida que los procedimientos diagnósticos van mejorando. Sin embargo ante esta situación, en muchos casos, es preferible intentar tratamientos que profundizar en los estudios diagnósticos que nos van a hacer retrasar el inicio de los mismos y por lo tanto disminuir las posibilidades de embarazo.

¿Qué tratamiento se les propuso y porque?
Tras la realización de los ciclos de Inseminación Artificial, el tratamiento indicado sería una técnica de reproducción asistida que nos permitiera visualizar directamente en el laboratorio los gametos, la fecundación y el desarrollo embrionario. Sin embargo, la pareja deseaba que la fecundación se produjera en el interior del organismo materno y que no se generaran embriones congelados, por lo que descartamos la posibilidad de hacer fiv y decidimos proponer la Transferencia Intrauterina de Gametos (TIG). Esta técnica consiste en la estimulación de la ovulación, punción folicular para extraer los óvulos, preparación de la muestra de semen en el laboratorio y transferencia de un número determinado de óvulos (habitualmente 3) junto con los espermatozoides (150.000) al interior de útero a las tres o cuatro horas de su extracción. Lo que se intenta es que se produzca la fertilización (unión del óvulo y el espermatozoide) dentro del útero y posteriormente la implantación del embrión formado.

Esta técnica en la actualidad se está indicando en casos en que a pesar de obtener un buen resultado en las distintas etapas de Fecundación in vitro no se produce el embarazo. No obstante no es una indicación que esté científicamente demostrada siendo solamente una posibilidad para las parejas en esta situación.

¿La edad de la paciente fue un factor influyente a la hora de decidir el tratamiento?
Sin duda el factor más importante que se relaciona con el resultado de los tratamientos de reproducción asistida es la edad de la mujer. En este caso la edad (34 años) nos permitía realizar este tipo de técnica con garantías de éxito suficientes, y respetando los condicionamientos éticos que la pareja nos había propuesto.

¿Cómo afrontó la pareja el nuevo tratamiento de TIG?
La pareja valoró esta posibilidad con todas sus connotaciones y finalmente pidieron cita para comunicar al centro que querían comenzar el tratamiento de TIG, aceptando las menores posibilidades de éxito de esta técnica respecto a la Fecundación in Vitro. Esto supone que los pacientes afrontan las dificultades propias del proceso de una forma más relajada y más acorde con su propia forma de pensar al mismo tiempo que intentando conseguir su objetivo final, que no es otro que el embarazo.

¿Cuáles fueron los resultados obtenidos?
Tras la realización del primer ciclo en que se obtuvo una buena respuesta ovárica y embrionaria el resultado negativo supuso una cierta desilusión para la pareja y para el equipo médico. Sin embargo como ocurre en estos casos, el diálogo continuado y la valoración objetiva de los datos obtenidos durante este ciclo de TIG permitieron una valoración más optimista de la situación, de manera que no había ningún empeoramiento de su pronóstico. Esto hizo que tanto la pareja como el equipo médico se decidieran por un nuevo ciclo sin cambios en el proceso, lo que supuso nuevamente una buena respuesta tanto ovárica como embrionaria, con la diferencia de que en este caso la beta HCG a los doce días de realizar la transferencia intrauterina fue positiva.

¿Qué grado de satisfacción cree que tiene la pareja con todo el proceso?
El grado de satisfacción de la pareja es muy alto ante el convencimiento de estar realizando una técnica con unas posibilidades de éxito mucho mayores que la Inseminación Artificial obviando los problemas éticos y/o morales que pudiera plantear la Fecundación in vitro por el hecho de que la fecundación sea extracorporal y en un porcentaje importante de casos haya que congelar embriones.

¿Qué papel jugó el equipo médico en el tratamiento y en el apoyo a la pareja?
La labor del equipo médico en este tipo de situaciones es fundamental debido a que aparecen nuevas connotaciones en el tratamiento reproductivo sobre todo desde el punto de vista psicológico, ético, de cara a que la pareja pueda afrontar una nueva situación que no se habían planteado anteriormente.

Es fundamental que el equipo médico respete y entienda las argumentaciones que estas personas realizan con respecto a las técnicas de reproducción asistida y al mismo tiempo es muy importante que dicho equipo transmita una información detallada, veraz y objetiva sobre las distintas técnicas de reproducción asistida y sus posibles connotaciones prácticas tanto desde el punto de vista de la salud como desde el punto de vista ético y moral.